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DRG-Recht: Begriff der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit

Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht, Urteil vom 15.03.2018 – Az. 5 L 54/15

Sachverhalt:

Das Schleswig-Holsteinische Landessozialgericht hatte im Fall einer sekundären Fehlbelegung in Wesentlichen zu entscheiden, ob die beklagte Trägerin der gesetzlichen Krankenversicherung die Kosten einer vollstationären Behandlung zu tragen hat, wenn eine vollstationäre Versorgung medizinisch nicht mehr indiziert war.

Unter Bezugnahme auf das Gutachten des in dem Rechtsstreit gerichtlich bestellten Sachverständigen, der eine sekundäre Fehlbelegung bejaht hat, hat das erstinstanzliche Sozialgericht Kiel die Klage des Krankenhauses abgewiesen. Das Schleswig-Holsteinische Landessozialgericht hat die Berufung des Krankenhauses als unbegründet zurückgewiesen.

Rechtliche Würdigung:

Zur Begründung hat das Schleswig-Holsteinische Landessozialgericht ausgeführt, dass

Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit […] ein Krankheitszustand [sei], dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht. Maßnahmen dürfen daher zum Beispiel nicht lediglich dem Zweck dienen, einen Zustand der Hilflosigkeit zu begegnen; ebenso unterfallen rein pflegerische Maßnahmen nicht der Leistungspflicht der Krankenkasse, vielmehr müssen diese als Teil einer ärztlichen Behandlung dieser Behandlung untergeordnet sein.“

Fazit:

Einmal mehr zeigt sich die Notwendigkeit, die Abläufe im Entlassmanagement so zu optimieren, dass Patienten, die nicht mehr des Einsatzes der besonderen Mittel eines Krankenhauses bedürfen, kurzfristig in eine adäquate nachstationäre Versorgung übergeben werden.

Das Schleswig-Holsteinische Landessozialgericht legt eindrucksvoll dar, dass eine vollstationäre Versorgung aus sozialer Indikation nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung geht; dies ist im klinischen Alltag dringend zu berücksichtigen.

Heiner Fey
Rechtsanwalt

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